Письмо ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и "Образец заявления о выборе (замене) СМО"

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

Председатель

Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение

В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации < 1 > Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса

Номер полиса < 2 > :

Отсутствует < 3 >

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. __________________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность < 4 > ) 1.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии) < 5 > _______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);
	13) должностное лицо Комиссии;
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом < 6 > _______________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: ___________________________________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________ 1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________ 1.10. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.11. Гражданство: ____________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 7 > :

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

лицо без определенного места жительства < 8 >

1.13. Адрес места пребывания < 9 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации < 10 > : а) вид документа ______________________________________________________ б) серия ______________________ в) номер ______________________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _____________________ по _____________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия 1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации 1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование 1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________ 1.21. Контактная информация: 1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________ 1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица < 11 > 2.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _________________________________ 2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________ 2.8. Дата выдачи ______________________________________________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________ 2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. 2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. 2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил. 2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. 2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС. 2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий. 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю _______________________________________________ Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его представителя < 12 > Дата: _______________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ _________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _______________________ Дата: _______________________ М.П. (число, месяц, год) ________________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя < 13 >

< 1 > При заполнении заявления исправления не допускаются.

< 2 > Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

< 3 > Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

< 4 > Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

< 5 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

< 6 > Поле обязательное для заполнения.

< 7 > Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

< 8 > Отмечается знаком "V".

< 9 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

< 10 > Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

< 11 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

< 12 > Нужное подчеркнуть.

< 13 > Нужное подчеркнуть.