ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала),
иной организации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации < 1 >
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
| 1) выбором страховой медицинской организации; | |
| 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | |
| 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | |
| 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
| 1) в форме бумажного бланка; | |
| 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; | |
| 3) в составе универсальной электронной карты гражданина | |
| 4) отказ от получения полиса |
| Номер полиса < 2 > : | Отсутствует < 3 > |
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность < 4 > )
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) < 5 > _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
| 1.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") |
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
| 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 4) работающее лицо без гражданства; | |
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | |
| 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
| 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 9) неработающее лицо без гражданства; | |
| 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". | |
| 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | |
| 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); | |
| 13) должностное лицо Комиссии; | |
| 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом < 6 >
_______________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
_______________________________________________
1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
1.11. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 7 > :
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
| лицо без определенного места жительства < 8 > |
1.13. Адрес места пребывания < 9 > (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации < 10 > :
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия ______________________ в) номер ______________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся
государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории
членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации
1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями
договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств
- членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________
1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица < 11 >
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
| 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | мать | отец | иное | (нужное отметить знаком "V") |
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
_________________________________
2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________
2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения
срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации
иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в
соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания,
установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации
иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия
разрешения на временное проживание.
2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств
- членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца
календарного года, но не более срока действия трудового договора,
заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным
гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных
лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия
до конца календарного года, но не более срока исполнения ими
соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_______________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя < 12 >
Дата: _______________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N _______________________
Дата: _______________________ М.П.
(число, месяц, год)
________________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя < 13 >
< 1 > При заполнении заявления исправления не допускаются.
< 2 > Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
< 3 > Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
< 4 > Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
< 5 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 6 > Поле обязательное для заполнения.
< 7 > Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
< 8 > Отмечается знаком "V".
< 9 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
< 10 > Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
< 11 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 12 > Нужное подчеркнуть.
< 13 > Нужное подчеркнуть.