ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 19 сентября 2022 г. N 120н
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ
ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,
РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:
Установить:
форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 1;
форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 2;
форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 3;
форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 4;
форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 5;
форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 6;
форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 7;
форму претензии согласно приложению N 8;
форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 9.
Председатель
И.В.БАЛАНИН
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Заключение
по результатам медико-экономического контроля
от "__" ___________ 202_ г. N __________
I. Общая часть
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования _______________________________ Наименование страховой медицинской организации ____________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ________________________________________ Номер счета/реестра счетов ________________________________________________ Период, за который предоставлен счет/реестр счетов: с "__" _________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г.II. Сведения об оказанной медицинской помощи:
N п/п | Условия оказания медицинской помощи | Код профиля отделения (койки) < 1 > или специальности медицинского работника < 2 > | Предоставлено к оплате | Отказано в оплате | Подлежит оплате | |||
количество | сумма, рублей | количество | сумма, рублей | количество | сумма, рублей | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III. Результаты медико-экономического контроля:
N п/п | N п/п в реестре | N полиса обязательного медицинского страхования | Код диагноза по МКБ-10 < 3 > | Условия оказания медицинской помощи | Даты оказания медицинской помощи < 4 > | Код профиля медицинской помощи < 5 > | Код профиля отделения (койки) < 5 > или специальности медицинского работника < 5 > | Код услуги < 5 > | Количество нарушений (дефектов) | Код нарушения (дефекта) < 6 > | Перечень кодов нарушений | Сумма финансовых санкций, по коду нарушения (дефекта), рублей | Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | Сумма штрафа, рублей | |||||
дата начала | дата окончания | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 12.1 | 12.2 | 12.3 | 12.4 | 12.5 | 13 | 14 | 15 |
Итоговая сумма, принятая к оплате: _____________ рублей.
IV. Заверительная часть
Специалист, проводивший медико-экономический контроль: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).
< 2 > Пункт 6 Правил.
< 3 > МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
< 4 > Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
< 5 > Пункт 6 Правил.
< 6 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от "__" ___________ 202_ г. N ___________ |
I. Общая часть | |||
Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная | |||
Основание для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы < 1 > __________________________________________________________________________ | |||
Специалист-эксперт: | |||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | |||
Поручение от "__" _____________ 202_ г. N ___________ | |||
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования | |||
Наименование страховой медицинской организации | |||
Наименование медицинской организации | |||
Условия оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное): | |||
вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно | |||
Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу: с "__" _________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г. |
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги |
II. Результаты медико-экономической экспертизы |
N п/п | N позиции в счете | Профиль оказанной медицинской помощи | N полиса обязательного медицинского страхования | Дата рождения застрахованного лица | N медицинской карты | Диагноз < 3 > (код МКБ-10 < 4 > ) | Даты оказания помощи < 5 > | Сумма, принятая к оплате < 6 > , рублей | Код нарушения (дефекта) < 7 > | Описание выявленных нарушений (дефектов) < 8 > | Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи | Сумма финансовых санкций, рублей | Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | Сумма штрафа, рублей | |
дата начала | дата окончания | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: | |||||||
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ________ на сумму ________ рублей. | |||||||
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи ________ случаев. | |||||||
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ________ случаев на сумму ________ рублей. | |||||||
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет ________ рублей по ________ случаям. | |||||||
III. Выводы: | |||||||
IV. Рекомендации: | |||||||
Специалист-эксперт: | "__" _____ 202_ г. | ||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с пунктом 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
< 2 > Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
< 3 > Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
< 4 > МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
< 5 > Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
< 6 > Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
< 7 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
< 8 > Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от "__" __________ 202_ г. N __________ |
I. Общая часть | |||||
Форма и вид проведения экспертизы: | |||||
плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное) | |||||
Эксперт качества медицинской помощи: | |||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) или идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > ) | |||||
Специальность эксперта качества медицинской помощи | |||||
Поручение: | |||||
______________________________________ от "__" ___________ 202_ г. (наименование направившей организации) N _____ | |||||
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________________________ | |||||
Наименование страховой медицинской организации | |||||
Наименование медицинской организации | |||||
Условия оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное): вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно | |||||
Профиль оказанной медицинской помощи | |||||
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги | |||||
Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г. |
II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи: |
N п/п | N позиции в счете | Профиль оказанной медицинской помощи | N полиса обязательного медицинского страхования | Дата рождения застрахованного лица | N медицинской карты | Диагноз < 3 > (код МКБ-10 < 4 > ) | Даты оказания помощи < 5 > | Сумма, принятая к оплате < 6 > , рублей | Код нарушения (дефекта) < 7 > | Описание выявленных нарушений (дефектов) < 8 > | Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы | Сумма финансовых санкций, рублей | Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | Сумма штрафа, рублей | |
дата начала | дата окончания | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Количество экспертных заключений (протоколов), являющихся неотъемлемой частью настоящего заключения _________________________________________ | |
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: | |
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _________ на сумму _________ рублей. | |
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи _________ случаев. | |
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _________ рублей. | |
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет _________ рублей по _________ случаям. |
III. Выводы: | ||
IV. Рекомендации: | ||
V. Заверительная часть |
Эксперт качества медицинской помощи: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
< 2 > Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
< 3 > Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
< 4 > МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
< 5 > Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
< 6 > Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
< 7 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
< 8 > Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
Приложение
к заключению по результатам
экспертизы качества
медицинской помощи
от "__" ______ 202_ г. N ____
Форма
Экспертное заключение (протокол) |
I. Общая часть | |||||||
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________ | |||||||
Эксперт качества медицинской помощи | |||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > ) | |||||||
Специальность эксперта качества медицинской помощи: | |||||||
Медицинская документация N | |||||||
Номер полиса обязательного медицинского страхования | |||||||
Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г. | |||||||
Наименование медицинской организации | |||||||
Форма оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное): экстренная неотложная плановая | |||||||
Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________ другое (указать) ____________________________________________________________ | |||||||
Диагноз клинический заключительный по МКБ-10 < 3 > : основной _________________________________________________________________ осложнение _______________________________________________________________ сопутствующий ____________________________________________________________ | |||||||
Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г. | |||||||
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ-10: основной _________________________________________________________________ осложнение _______________________________________________________________ сопутствующий ____________________________________________________________ | |||||||
Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445) от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений: | |||||||
1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________; | |||||||
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления): основной _________________________________________________________________ осложнение _______________________________________________________________ сопутствующий ____________________________________________________________; | |||||||
3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________; | |||||||
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций): | |||||||
5) заключение: | |||||||
о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ; о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________; о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ; | |||||||
6) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ; | |||||||
7) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: _______________________________________________________________________. | |||||||
II. | Выводы: | ||||||
(соответствие качества медицинской помощи < 4 > : надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания) | |||||||
III. | Рекомендации: | ||||||
IV. | Заверительная часть |
Эксперт качества медицинской помощи: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
< 2 > Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
< 3 > МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
< 4 > Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48).
Приложение N 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от "__" _________ 202_ г. N ________ |
I. Общая часть | |||||||
Эксперты качества медицинской помощи: | |||||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > , специальность) | |||||||
Поручение | от "__" ___________ 202_ г. N _________ | ||||||
(наименование направившей организации) | |||||||
Обоснование поручения | |||||||
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________ | |||||||
Наименование страховой медицинской организации | |||||||
Номер полиса обязательного медицинского страхования | |||||||
Место оказания медицинской помощи | |||||||
(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе застрахованного лица) | |||||||
Условия оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное): вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно | |||||||
Медицинская документация N | |||||||
Период оказания медицинской помощи: | |||||||
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать): | |||||||
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г. | |||||||
с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г. | |||||||
Диагноз, установленный медицинской организацией | |||||||
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: __________________________________________________________________________ | |||||||
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: | |||||||
_________ на сумму _________ рублей. |
II. | Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи | |
Сведения о случаях оказания медицинской помощи в счете, по которым выявлены нарушения (дефекты): |
N п/п | Код профиля отделения (койки) < 3 > или специальности медицинского работника < 4 > | N медицинской документации | Код нарушения (дефекта) < 5 > | Краткое описание выявленных нарушений (дефектов) < 6 > | Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | Размер штрафа, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Выводы: | ||
IV. Рекомендации: | ||
V. Заверительная часть: |
Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи | |
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 7 > ) |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
< 2 > Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
< 3 > Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).
< 4 > Пункт 6 Правил.
< 5 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
< 6 > Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
< 7 > Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
Приложение N 5
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от "__" ____________ 202_ г. N ________ |
Период с "__" __________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г. |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от медицинской организации _______________________________________________________________ |
Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования, получившего счета от медицинской организации < 1 > ___________________________________________________________ |
Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования < 2 > __________________________________________________________________________ |
Наименование медицинской организации, предоставившей счет __________________ |
Код медицинской организации, предоставившей счет < 3 > ________________________ |
Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей счет < 4 > ______________________________________________________________________ |
1. Сведения о результатах медико-экономического контроля: |
Результаты | Условия оказания медицинской помощи | Количество случаев | На сумму, рублей |
Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам | всего, в том числе: | ||
стационарно | |||
в дневном стационаре | |||
амбулаторно | |||
вне медицинской организации | |||
Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную | всего, в том числе: | ||
стационарно | |||
в дневном стационаре | |||
амбулаторно | |||
вне медицинской организации | |||
Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную | всего, в том числе: | ||
стационарно | |||
в дневном стационаре | |||
амбулаторно | |||
вне медицинской организации | |||
В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь: | сверх распределенного объема | ||
сверх размера финансового обеспечения |
2.1. Не подлежит оплате, всего _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
Код структурного подразделения медицинской организации < 5 > | Код профиля отделения (коек) < 6 > | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования < 7 > | Код нарушения (дефекта) < 8 > | Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | Код финансовых санкций < 9 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) < 10 > |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара _________ случаев оказания медицинской помощи на сумму _____________ рублей. |
Код структурного подразделения медицинской организации < 5 > | Код профиля отделения (коек) < 6 > | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования < 7 > | Код нарушения (дефекта) < 8 > | Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты, | Код финансовых санкций < 9 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) < 10 > |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму ___________ рублей. |
Код структурного подразделения медицинской организации < 11 > | Код профиля отделения (коек) < 12 > | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования < 13 > | Код нарушения (дефекта) < 14 > | Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | Код финансовых санкций < 15 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) < 16 > |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
Код структурного подразделения медицинской организации < 11 > | Код профиля отделения (коек) < 12 > | N индивидуального счета | Период (месяц) | N полиса обязательного медицинского страхования | Код территории страхования < 13 > | Код нарушения (дефекта) < 14 > | Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | Код финансовых санкций < 15 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) < 16 > |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
В том числе: |
а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях случаев __________ оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
Код структурного подразделения медицинской организации < 17 > | Код профиля отделения (коек) < 18 > | N индивидуального счета | Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал) | Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг | Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей | Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей | в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля | Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей | Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования "__" _______________ 202_ г. |
Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 202_ г. |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) |
< 1 > По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).
< 2 > По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).
< 3 > По ОК 028-2012.
< 4 > По ОК 033-2013.
< 5 > Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).
< 6 > Пункт 6 Правил.
< 7 > Пункт 6 Правил.
< 8 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
< 9 > Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).
< 10 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
< 11 > Пункт 6 Правил.
< 12 > Пункт 6 Правил.
< 13 > Пункт 6 Правил.
< 14 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
< 15 > Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н.
< 16 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
< 17 > Пункт 6 Правил.
< 18 > Пункт 6 Правил.
Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы от "__" ___________ 202_ г. N _______ |
Наименование медицинской организации: | |||
Сумма по счету: | |||
1. Количество проверенной медицинской документации: | |||
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи: |
N п/п | N медицинской карты | N полиса обязательного медицинского страхования | Код нарушения (дефекта) < 1 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | Сумма штрафа, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей. Штраф в размере: __________________________________________ рублей. Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей. Итого к оплате: ____________________________________________ рублей. |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
Приложение N 7
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от "__" ____________ 202_ г. N ________ |
Наименование медицинской организации | |||
Сумма по счету | |||
1. Количество проверенной медицинской документации: | |||
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи: |
N п/п | N медицинской карты | N полиса обязательного медицинского страхования | Код нарушения (дефекта) < 1 > | Сумма финансовых санкций, рублей | Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | Сумма штрафа, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей. сумма неоплаты: __________________________________________ рублей. штраф в размере: __________________________________________ рублей. Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей. Итого к оплате: ____________________________________________ рублей. |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
Приложение N 8
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Претензия от "__" ___________ 202_ г. N _______ |
От | |
(наименование медицинской организации) | |
В | |
(Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования) |
Считаю необоснованной сумму финансовых санкций, определенную страховой медицинской организацией _______________________________ (наименование страховой медицинской организации) | ||||
Согласно заключению по результатам (отметить нужное): | ||||
медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы экспертизы качества медицинской помощи | ||||
Номер заключения: _____ "__" ____________ 202_ г. | ||||
Специалист-эксперт эксперт качества медицинской помощи (отметить нужное) | ||||
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > ) | ||||
Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица: | ||||
Сумма финансовых санкций _________________________ рублей. | ||||
Приложение < 2 > : | ||||
1) обоснование претензии: | ||||
Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на ___________ рублей. | ||||
2) перечень вопросов: | ; | |||
3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на __________ листе (листах). |
Руководитель медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |
< 1 > Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
< 2 > Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
Приложение N 9
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
(наименование должности руководителя медицинской организации) | |
(наименование медицинской организации) | |
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя медицинской организации) |
Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи |
от "__" ___________ 202_ г. N _______ |
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация | ||
(наименование) | ||
Основание проведения экспертизы | ||
(наименование документа, номер, дата) | ||
уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов): | ||
медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная | ||
экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая целевая мультидисциплинарная повторная | ||
в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г. | ||
за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г. | ||
Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы: | ||
1) | ||
2) |
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации: | ||||
"__" __________ 202_ г. | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) | (дата) | ||
М.П. (при наличии) |