Приказ ФФОМС от 08.10.2024 N 172н "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.11.2024 N 80039)

Диагноз < 3 > (код МКБ < 4 > )

Даты оказания медицинской помощи < 5 >

дата начала

дата окончания

7

8

9

Эксперт качества медицинской помощи

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > )

Диагноз < 3 > (код МКБ < 4 > )

Даты оказания медицинской помощи < 5 >

дата начала

дата окончания

7

8

9

Эксперт качества медицинской помощи:

"__" _______ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 9 > )

(дата)

"I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > )

Специальность эксперта качества медицинской помощи:

Медицинская документация N

Номер полиса обязательного медицинского страхования

Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.

Наименование медицинской организации

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "__" _______ 202_ г. по "__" ________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ < 3 > :

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ < 3 > :

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

;

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: _________________________________________________________________________";

"Эксперт качества медицинской помощи:

"__" _______ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 5 > )

(дата)

"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п

N медицинской карты

N полиса обязательного медицинского страхования

Код нарушения (дефекта) < 1 >

Сумма финансовых санкций, рублей

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

Всего не подлежит оплате сумма: _____________________________ рублей.

Сумма неоплаты: ___________________________________________ рублей.

Штраф в размере: ___________________________________________ рублей.

Итого к оплате: _____________________________________________ рублей.

Заключение

по результатам медико-экономического контроля

от "__" _________ 202_ г. N ________

I.

Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ___________________________________________________________

Номер и дата счета _________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.

II.

Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п

Условия оказания медицинской помощи

Код профиля медицинской помощи < 1 >

Предоставлено к оплате

Отказано в оплате

Подлежит оплате

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого:

III.

Результаты медико-экономического контроля:

N п/п

N записи в реестре случаев < 2 >

N полиса обязательного медицинского страхования

Код диагноза по МКБ < 3 >

Условия оказания медицинской помощи

Даты оказания медицинской помощи < 4 >

Код профиля медицинской помощи < 5 >

Количество нарушений (дефектов)

Перечень кодов нарушений (дефектов) < 6 >

Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей

дата начала

дата окончания

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Итоговая сумма, принятая к оплате: ___________ рублей.

IV.

Заверительная часть:

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

Экспертное заключение

(протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Специалист-эксперт:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер случая _____________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи < 1 > (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ < 3 > :

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698):

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):

III. Заверительная часть:

Специалист-эксперт:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

Экспертное заключение

(протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > )

Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи < 3 > (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________

Номер случая ______________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ < 4 > :

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ < 4 > :

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) < 5 > с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов

и (или) медицинских изделий _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

_________________________________________________________________________;

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования не отраженных в листе назначения рекомендаций: _________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить не внесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

_______________________________________________________________________

II. Выводы: _____________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи < 6 > : надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации: _______________________________________________________

IV. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: __________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 7 > )

Эксперт качества медицинской помощи: _________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 8 > )

"__" _________ 202_ г.

(подпись)

(дата)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

Заключение

по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

от "__" _______________ 202_ г. N _____

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 1 > )

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________

Поручение от "__" ______________ 202_ г. N ________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ____________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Условия оказания медицинской помощи < 2 > (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи: _____________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________

Сумма по счету, рублей _____________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев на сумму __________ рублей.

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно:

N п/п

N записи в реестре случаев < 3 >

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз < 4 > (код МКБ < 5 > )

Даты оказания медицинской помощи < 6 >

Стоимость оказанной медицинской помощи < 7 >

дата начала

дата окончания

1

2

3

4

5

6

7

8

Итого:

2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

N п/п

N записи в реестре случаев < 3 >

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз < 4 > (код МКБ < 5 > )

Даты оказания медицинской помощи < 6 >

Стоимость оказанной медицинской помощи < 7 >

Код нарушения (дефекта) < 8 >

Описание выявленного дефекта

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей < 9 >

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого:

X

X

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По _________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

N п/п

N записи в реестре случаев < 3 >

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз < 4 > (код МКБ < 5 > )

Даты оказания медицинской помощи < 6 >

Стоимость оказанной медицинской помощи < 7 >

Код нарушения (дефекта) < 8 >

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Итого:

X

4. По _____________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз < 4 > (код МКБ < 5 > )

Даты оказания медицинской помощи < 6 >

Стоимость оказанной медицинской помощи < 7 >

Код нарушения (дефекта) < 8 > , выявленный страховой медицинской организацией

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Код нарушения (дефекта) < 8 > , выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Описание выявленного дефекта

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации < 9 > , рублей

Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

8.1

8.2

9

9.1

9.2

9.3

10

11

12

13

Итого:

X

X

X

Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору < 9 > со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.

Выводы: __________________________________________________________________

I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ___ случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере _____ рублей,

в том числе:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты _________ рублей;

штраф в размере ___________ рублей.

II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ___________ случаях, в том числе:

количество нарушений ______________________________________________________

Сумма штрафа к страховой медицинской организации ___________ рублей.

К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений < 9 > :

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в _______ случаях на ______ рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в ________ случаях на ________ рублей.

III. Рекомендации:

N п/п

Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей

Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений < 7 > 9.1 и 9.4 в размере, рублей

Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учетом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией

всего,

из них:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

сумма штрафа, рублей

всего,

из них:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

IV. Заверительная часть:

Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи < 8 > )

(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".