Утверждено
Распоряжением Росстрахнадзора
N 02-03-44 от 12.10.93
ПРИМЕРНЫЕ ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
По настоящим Правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.
В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.
1. Страхователи
1.1. На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:
1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные) < * > .
< * > В случае, если договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного, предусмотренные настоящими условиями.
1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).
Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования (см. примечание 1 к Правилам). На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах (см. примечание 1 к Правилам).
2. Объект страхования
2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования (п. 3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.
3. Страховой случай
3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.
3.1.1. Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному (см. примечание 2 к Правилам), если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Во всех случаях, перечисленных в п. 3.1.1, решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.
3.1.2. Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:
Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения.
При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.
3.2. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:
3.2.1. На условиях "Полной страховой ответственности".
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования (см. примечание 3 к Правилам).
3.2.2. На условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении".
При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
3.2.3. На условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении".
При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.
4. Страховая сумма, страховые взносы,
форма и порядок их уплаты
4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.
4.2. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.
4.3. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п. 3.2), выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п. 4.1), срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.
4.4. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваються периодически в течение срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.
4.5. Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.
5. Срок действия договора страхования
5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.
6. Порядок заключения и оформления договора страхования
6.1. Для заключения договора страхования Страхователь обращается к Страховщику с письменным заявлением.
6.1.1. Если Страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п. 1.1.1), в заявлении указываются:
фамилия, имя, отчество Страхователя;
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);
возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;
пол Страхователя (Застрахованного);
домашний адрес и телефон;
условия страхования (в том числе особые условия);
срок страхования;
предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).
Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном) должны быть подтверждены подписью Страхователя.
Кроме того, подписью Страхователя должно быть подтверждено соблюдение условий п. 1.1 настоящих Правил.
Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.
Если недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст. 23 Закона РФ "О страховании").
6.1.2. Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п. (п. 1.1.2), в заявлении указываются:
наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;
условия страхования (в том числе особые условия);
срок страхования;
программа медицинского страхования.
К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:
- фамилий, имен, отчеств;
- домашних адресов и телефонов;
- пола.
6.2. Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя.
Договор страхования оформляется страховым полисом.
6.2.1. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:
фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);
домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);
условия страхования;
программа медицинского страхования;
перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
срок действия договора страхования;
размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
порядок и форма уплаты.
6.2.2. Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:
наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;
условия страхования;
программа медицинского страхования;
перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
срок действия договора страхования;
количество застрахованных;
размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
порядок и форма уплаты.
6.3. Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением.
6.4. Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.
Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п. 6.1.1.
6.5. При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.
При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления.
6.6. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).
Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу:
а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет Страховщика.
6.7. Страховой полис и страховая (ые) карточка (и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).
7. Права и обязанности сторон
7.1. Права Страхователя по договору страхования
7.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.
В случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика. При отсутствии у Страхователя возможности сообщить об этом Страховщику информировать Страховщика может любое уполномоченное Страхователем лицо (Застрахованный).
7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п. 6.6).
7.1.3. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.
7.2. Права Застрахованного по договору страхования
7.2.1. Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях.
7.2.2. Застрахованный имеет право сообщить Страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг.
7.2.3. Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя, предусмотренными п. 7.1.1.
7.2.4. Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица, предусмотренные п. 7.4, в случае его ликвидации.
7.3. Права Страховщика по договору страхования
7.3.1. Страховщик имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.
7.3.2. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг в соответствии с пп. 3.1.1, 3.1.2, 6.1.1.
7.3.3. Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.
7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования
Страхователь обязан:
своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
обеспечить сохранность документов по договору страхования.
7.5. Обязанности Застрахованного по договору страхования
Застрахованный обязан:
соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.
7.6. Обязанности Страховщика по договору страхования
Страховщик обязан:
ознакомить Страхователя с правилами страхования;
выдать страховой полис (договор) установленной формы;
при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).
8. Прекращение действия договора страхования
8.1. Договор страхования прекращает действие, и Застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:
8.1.1. истечения срока действия договора страхования;
8.1.2. смерти Застрахованного;
8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;
8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;
8.1.5. принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;
8.1.6. по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);
8.1.7. ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
8.1.8. ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей Страхователя по уплате взносов.
8.2. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую (ые) карточку (ки), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.
9. Порядок и условия осуществления страховой выплаты
9.1. При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.
Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.
10. Порядок разрешения споров
10.1. Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Примечания
к примерным правилам добровольного медицинского
страхования граждан
1. Страховщик имеет право предусмотреть в условиях страхования обязательное медицинское освидетельствование Страхователей (Застрахованных), на основании результатов которого определить принадлежность Страхователя (Застрахованного) к группам риска, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащих уплате страховых взносов.
В условиях страхования могут быть указаны иные, в отличие от предусмотренных п. 1.1.2, ограничения в контингенте Застрахованных, в соответствии с которыми отдельные категории граждан (инвалиды) могут быть застрахованы на особых условиях с соответствующими специфике такой группы риска ограничениями в объеме ответственности и расчетом тарифной ставки.
2. Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.
3. Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.
Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.