МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 2. Пол: мужской │1│, женский │2│ └─┘ └─┘ 3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____ 4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________ ┌─┐ ┌─┐ 6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│ └─┘ └─┘ └─┘ Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______, дней жизни _____ 8. Место рождения _________________________________________________________ 9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ ------------------------------ линия отреза ------------------------------- ┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐ │ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │ │ социального развития Российской │ │ │ │ Федерации │ │ Медицинская документация │ │ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │ │ организации │ │ Утверждена Приказом │ │ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │ │ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │ │ Код по ОКПО _______________________ │ │ │ │ Для врача, занимающегося частной │ │ │ │ практикой: │ │ │ │ номер лицензии на медицинскую │ │ │ │ деятельность ______________________ │ │ │ │ адрес _____________________________ │ │ │ └─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ _____________ N _____ Дата выдачи "__" ____________ ____ г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 2. Пол: мужской │1│, женский │2│ └─┘ └─┘ 3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____ 4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________ ┌─┐ ┌─┐ 6. Местность: городская │1│, сельская │2│ └─┘ └─┘ 7. Место смерти: республика, край, область ________________________________ район _____________ город __________ населенный пункт __________________ улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________ ┌─┐ ┌─┐ 8. Местность: городская │1│, сельская │2│ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│. └─┘ └─┘ └─┘ 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный ┌─┐ ┌─┐ (37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│, переношенный └─┘ └─┘ ┌─┐ (42 недель и более) │3│. └─┘ 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: ┌─┐ масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким по счету был └─┘ ┌─┐ ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│, └─┘ ┌─┐ ┌─┐ дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ 12. < * > Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│, └─┘ ┌─┐ ┌─┐ не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 13. < * > Образование: профессиональное: высшее │1│, неполное высшее │2│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│, └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│. └─┘ └─┘ └─┘ 14. < * > Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты ┌─┐ ┌─┐ высшего уровня квалификации │1│, прочие специалисты │2│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌──┐ безработные │9│, прочие │10│. └─┘ └──┘ ┌─┐ 15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ с производством │2│, связанного с производством │3│; убийства │4│; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ род смерти не установлен │8│. └─┘ -------------------------------- < * > В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона 10. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по │период времени │ МКБ-10 │ между началом │ │патологического│ │ процесса и │ │ смертью │ │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (болезнь или состояние, непосредственно │ │ приведшее к смерти) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (патологическое состояние, которое │ │ привело к возникновению вышеуказанной │ │ причины) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (первоначальная причина смерти │ │ указывается последней) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (внешняя причина при травмах и │ │ отравлениях) │ │ II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ _______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 ┌─┐ ┌─┐ суток │1│, из них в течение 7 суток │2│. └─┘ └─┘ ┌─┐ 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в └─┘ ┌─┐ процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания └─┘ ┌─┐ беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после └─┘ ┌─┐ окончания беременности, родов │4│ └─┘ 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ________________________________________________ Подпись __________________ 14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _______________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________ ------------------------------ линия отреза ------------------------------- 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных действий и террористических действий при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____, время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│, └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ лечащим врачом │2│, фельдшером (акушеркой) │3│, патологоанатомом │4│, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ судебно-медицинским экспертом │5│. └─┘ 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________, (фамилия, имя, отчество) должность ________________________________________________________________, ┌─┐ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской └─┘ ┌─┐ ┌─┐ документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│, вскрытия └─┘ └─┘ ┌─┐ │4│ мною определена последовательность патологических процессов └─┘ (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. 19. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по │период времени │ МКБ-10 │ между началом │ │патологического│ │ процесса и │ │ смертью │ │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (болезнь или состояние, непосредственно │ │ приведшее к смерти) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (патологическое состояние, которое │ │ привело к возникновению вышеуказанной │ │ причины) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (первоначальная причина смерти │ │ указывается последней) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ (внешняя причина при травмах и │ │ отравлениях) │ │ │ │ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ смерти, но не связанные с болезнью или │ │ патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │ включая употребление алкоголя, наркотических │ │ средств, психотропных и других токсических │ │ веществ, содержание их в крови, а также │ │ операции (название, дата) │ │ │ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ ││ │ │ │ │ │ _______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘ 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 ┌─┐ ┌─┐ суток │1│, из них в течение 7 суток │2│. └─┘ └─┘ ┌─┐ 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в └─┘ ┌─┐ процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания └─┘ ┌─┐ беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после └─┘ ┌─┐ окончания беременности, родов │4│ └─┘ 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ________________________________________________ Подпись __________________ Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать ___________________________________________________________________________ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ 2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ родов, │4│ неизвестно └─┘ 4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ 5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: республика, край, область _____________________ район _________________ город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________ ┌─┐ ┌─┐ 7. Местность: городская │1│, сельская │2│ └─┘ └─┘ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________ ┌─┐ ┌─┐ 9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом └─┘ └─┘ ┌─┐ месте │3│ └─┘ ------------------------------ линия отреза ------------------------------- ┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐ │ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │ │ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │ │ Федерации │ │ │ ├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤ │ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │ │ организации │ │ Утверждена Приказом │ │ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │ │ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │ │ Код по ОКПО _______________________ │ │ │ │ Для врача, занимающегося частной │ │ │ │ практикой: │ │ │ │ номер лицензии на медицинскую │ │ │ │ деятельность ______________________ │ │ │ │ адрес _____________________________ │ │ │ └─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ СЕРИЯ _____________ N _____ Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г. окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ 2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __ ┌─┐ ┌─┐ 3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │3│, неизвестно │4│ └─┘ └─┘ Мать Ребенок (плод) ────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────── 4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __ ____________________________________________│______________________________ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти 5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения): └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область число месяц год │ __________________________ │ район ___________________ 6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________ (регистрации): │ ┌─┐ республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│, район ___________________________________│ └─┘ город (село) ____________________________│ ┌─┐ улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│. ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘ 7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение) └─┘ └─┘ │ произошла(о): 8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐ ┌─┐ │ в стационаре │1│, зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘ └─┘ │ ┌─┐ ┌─┐ │ дома │2│, в другом в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘ └─┘ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│. неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┐ 9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка ┌─┐ │ └─┘ профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐ └─┘ │ │2│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘ высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода) └─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │18. Длина тела ребенка (плода) ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐ │6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см └─┘ └─┘ │ └─┴─┘ ┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло: └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐ 10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │ руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘ ┌─┐ │ при многоплодных родах: уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐ └─┘ │ которыми по счету │ │ │ ┌─┐ │ └─┴─┘ специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐ └─┘ │ родившихся (живыми │ │ │ ┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘ рабочие │3│, неквалифицированные │ └─┘ │ ┌─┐ │ рабочие │4│, занятые на военной службе │ └─┘ │ ┌─┐ │ │5│; не была занята в экономике: │ └─┘ │ ┌─┐ ┌─┐ │ пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│ └─┘ └─┘ │ работавшие в личном подсобном хозяйстве │ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │ │8│, безработные │9│, прочие │10│ │ └─┘ └─┘ └──┘ │ ┌─┬─┐ │ 11. Которые по счету роды │ │ │ │ └─┴─┘ │ Оборотная сторона 11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ смерти │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ 12. _______________________________________ _________ ___________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти) 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________ от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________ 14. Получатель ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)) Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ___________________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. ___________________ (подпись) ------------------------------ линия отреза ------------------------------- 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не ┌─┐ считая мертворожденных) │ │ └─┘ ┌─┐ 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│ └─┘ └─┘ └─┘ 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │ _______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ смерти │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘.└─┘ 24. Причины смерти установлены: ┌─┐ врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом, └─┘ ┌─┐ принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ акушеркой │6│, фельдшером │7│ └─┘ └─┘ ┌─┐ на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│. └─┘ └─┘ └─┘ 25. _______________________________________ _________ ___________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти) Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать ___________________________________________________________________________ 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)