МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 августа 2011 г. N 891н
О РЕАЛИЗАЦИИ
ПУНКТА 17 ПРАВИЛ ПОДБОРА, УЧЕТА И ПОДГОТОВКИ ГРАЖДАН,
ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНАМИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯМИ
СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ
ДЕЕСПОСОБНЫХ ГРАЖДАН, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 17 НОЯБРЯ 2010 Г. N 927
В соответствии с пунктом 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 48, ст. 6401), приказываю:
Утвердить:
форму журнала учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, согласно приложению N 1;
форму заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2;
форму заявления граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2(1);
форму акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 3.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Журнал учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан Начат: ____________ Окончен: __________| N п/п | Ф.И.О., дата рождения | Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний) | Семейное положение | Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина | Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (на основании акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) | Дата и номер акта о назначении опекуна или об отказе в назначении опекуна либо заключения о возможности или невозможности заявителя быть опекуном |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Наименование органа опеки и попечительства от _______________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) < * > _____________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) < * > на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) < * > . -------------------------------- < * > Ненужное зачеркнуть. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _________________ (подпись, дата)Приложение N 2(1)
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Наименование органа опеки и попечительства _____________________________________________ от __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адреса мест фактического проживания граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Заявление граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Мы, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками) ┌─┐ │ │ просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ │ │ просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) на └─┘ возмездной основе __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть). Дополнительно можем сообщить о себе следующее: ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое) Мы, __________________________________________________________________, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками) даем согласие на обработку и использование наших персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах. ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата, подпись) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата, подпись) (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление дополняется отдельными строками)Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Бланк органа опеки и попечительства Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Дата обследования "__" _____________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____ ___________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата ___________________________________________________________________________ рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем ___________________________________________________________________________ совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Профессиональная деятельность < * > _____________________________________ (место работы с указанием адреса, ___________________________________________________________________________ занимаемой должности, рабочего телефона ___________________________________________________________________________ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем ___________________________________________________________________________ совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, ___________________________________________________________________________ выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______ этаже в ________ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное указать) Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное указать) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное указать) Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) < ** > ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
< * > Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
< ** > Ненужное зачеркнуть.