МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 1998 г. N 194
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:
Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.
Министр
П.КРАШЕНИННИКОВ
Утверждены
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________ от "__" _______________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 1. Фамилия │2. Имя ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Отчество │4. Пол ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 5. Дата рождения "__" ________________ ______ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Место рождения ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или (один, двойня или более детей) │ мертворожденный ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 9. Документ, а) документ установленной формы о рождении подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года рождения ребенка ___________________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) б) заявление ______________________________ (Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов) от "__" ____________ ____ года _________ (подпись) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Основание восстановления решение суда _______________________ записи акта о рождении (наименование суда) от "__" _______________ ____ года ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 11. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 12. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 13. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 14. Дата рождения │"__" ___________ ____ года "__" _______________ ____ года │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 15. Место рождения │ ───────────────────────────────────┴──────────────────────────────Стр. 2
───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 16. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 17. Национальность │ (графа заполняется по желанию │ заявителя) │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 18. Место жительства │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о заключении брака запись акта N _____ от "__" __________ ____ года _______________________ (наименование органа ЗАГСа) б) свидетельства об установлении отцовства запись акта N _____ от "__" _________ ____ года _______________________ (наименование органа ЗАГСа) в) заявления матери от "__" ___________ ____ года ___________________ (подпись) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, заявивших о рождении ребенка ___________________ (подпись) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 21. Выдано свидетельство серия _________ N ________ ──────────────────────────────────────────────────────────────── 22. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист ______________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния _______________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______ от "__" ___________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── ОН │ ОНА ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 1. Фамилия │ до заключения брака │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 2. Фамилия │ после заключения брака │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 4. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 5. Дата рождения │"__" ___________ ____ года "__" ______________ ____ года │исполнилось ________ лет Возраст исполнилось ______ лет│ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 6. Место рождения │ │ │ │ │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 7. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 8. Национальность │ (графа заполняется по желанию │ лиц, заключивших брак) │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 9. Документ, подтверждающий │ прекращение предыдущего брака: │ а) свидетельство о расторжении │ брака │ запись акта N ____ │ от "__" _____________ ____ года │запись акта N ___ ___________________________________│от "__" ___________ ____ года (наименование органа ЗАГСа) │______________________________ б) свидетельство о смерти │ (наименование органа ЗАГСа) запись акта N ____ │запись акта N ___ от "__" _____________ ____ года │от "__" ___________ ____ года ___________________________________│______________________________ (наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа) ───────────────────────────────────┴──────────────────────────────Стр. 2
───────────────────────────────────┬────────────────────────────── ОН │ ОНА ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 10. Место жительства │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 11. Документ, ________________│___________________ удостоверяющий серия ____ N ___│серия ______ N ____ личность ________________│___________________ (наименование │ (наименование органа, выдавшего│ органа, выдавшего документ) │ документ) "__" ______ ____│"__" ________ ____ года года │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 12. Подписи лиц, заключивших брак ──────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Выдано свидетельство серия __________ N ______ ──────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется. ___________________ ___________________ (подписи лиц, вступающих в брак) Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______ от "__" ________________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── ОН │ ОНА ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 1. Фамилия │ до расторжения брака │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 2. Фамилия │ после расторжения брака │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 4. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 5. Дата рождения │"__" ___________ ____ года "__" ______________ ____ года │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 6. Место рождения │ │ │ │ │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 7. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 8. Национальность │ (графа заполняется по желанию │ заявителя) │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года ────────────────────────────────────────────────────────────────Стр. 2
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака: а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не достигших совершеннолетия от "__" _______________ ____ года N ______ б) решение суда о расторжении брака __________________________ (наименование суда) от "__" _______________ ____ года в) заявление одного из супругов и решение суда _______________ (наименование суда) от "__" _______________ ____ года о признании ___________________ безвестно отсутствующим или (Ф.И.О.) недееспособным (нужное подчеркнуть) или приговор суда ____________________________________________ (наименование суда) от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________ (Ф.И.О.) к лишению свободы на лет ──────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____ номер записи акта года о заключении брака ______________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 12. Место жительства │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 13. Документ, ________________│___________________ удостоверяющий серия ___ N ____│серия ______ N ____ личность ________________│___________________ (наименование │ (наименование органа, выдавшего│ органа, выдавшего документ) │ документ) "__" ______ ____│"__" ________ ____ года года │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 14. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 15. Выдано свидетельство │серия ________ N _____ серия ________ N _____ │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 16. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___ от "__" _______________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── ДО УСЫНОВЛЕНИЯ │ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 1. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 2. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 4. Дата рождения │"__" ___________ ____ года "__" ____________ ____ года │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 5. Место рождения │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____ номер записи акта года о рождении _________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 7. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 8. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 9. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 10. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 11. Национальность │ (графа заполняется при наличии │ сведений о национальности в │ записи акта о рождении или в │ свидетельстве о рождении │ ребенка) │ ───────────────────────────────────┴──────────────────────────────Стр. 2
────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 12. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 13. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 14. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 15. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 16. Национальность │ (графа заполняется по желанию │ усыновителей (усыновителя) │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 17. Место жительства │ │ │ │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____ номер записи акта года о заключении брака ______________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 19. Основание для государственной решение суда об установлении регистрации усыновления: усыновления ребенка _______________________________ (наименование суда) от "__" _______________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка ──────────────────────────────────────────────────────────────── 21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 22. Выдано свидетельство серия __________ N ________ ──────────────────────────────────────────────────────────────── 23. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___ от "__" _______________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 1. Фамилия │2. Имя ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Отчество │4. Пол ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 5. Дата рождения "__" ________________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Место рождения ──────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____ номер записи акта года о рождении __________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 9. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 10. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 11. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 12. Дата рождения │"__" ___________ ____ года "__" _______________ ____ года │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 13. Место рождения │ ───────────────────────────────────┴──────────────────────────────Стр. 2
───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 14. Гражданство │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 15. Национальность │ (графа заполняется по желанию │ заявителя) │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 16. Место жительства │ │ │ │ │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 17. Основание для государственной регистрации установления отцовства: а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от "__" ______________ ____ года ________________ ______________ (подпись матери) (подпись отца) б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________ (наименование суда) от "__" ___________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 19. Выдано свидетельство │серия ________ N _____ серия ________ N _____ │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 20. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____ от "__" ________________ ____ года (первый, второй экземпляры) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ │ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 1. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 2. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 3. Отчество │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 4. Дата рождения "__" _________ ____ года ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 5. Место рождения │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____ номер записи акта года о рождении __________________________________________ (наименование органа ЗАГСа) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Гражданство ──────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) ────────────────────────────────────────────────────────────────Стр. 2
9. Место жительства ──────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Подпись лица, переменившего имя ──────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Выдано свидетельство серия ________ N _____ ──────────────────────────────────────────────────────────────── 12. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
──────────────────────────────────────────────────────────────── Наименование органа записи актов гражданского состояния ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___ от "__" ____________ ____ года (первый, второй экземпляры) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Фамилия ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 2. Имя │3. Отчество ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 4. Дата рождения "__" ________________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Место рождения ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── 6. Пол │7. Гражданство ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 8. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Дата смерти "__" _____________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Место смерти ──────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Причина смерти ────────────────────────────────────────────────────────────────Стр. 2
12. Документ, подтверждающий факт смерти: а) документ установленной формы о смерти N ____ от "__" ____________ ____ года ______________________________________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица умершим (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________ (наименование суда) от "__" ____________ ____ года в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) от "__" ____________ ____ года ──────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти ____________ (подпись) ──────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Выдано свидетельство серия _________ N ____ ──────────────────────────────────────────────────────────────── 15. Иные сведения и служебные отметки ──────────────────────────────────────────────────────────────── Печать органа записи актов Специалист __________________________ гражданского состояния (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния __________________________ (подпись) ────────────────────────────────────────────────────────────────