МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2009 г. N 67н
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА,
СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика) ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество < * > гражданина) ______________________________________________ ____________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ ________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ________________________________ ______________ ______ ________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон ___________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество < * > гражданина) ________________________________________ __________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __________ ____________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ______________________________ _______________ ______ ________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления транспортного средства ___________________________________ Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ______________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _____________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год (серия) (номер) (срок очередного технического осмотра) Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть): 1) личная 2) учебная езда 3) такси 4) дорожные и специальные транспортные средства 5) прочее Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ____________________________________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства _____________________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители) 3. К управлению ТС допущены: ┌───────┐ любые водители (без ограничений) │ │ ├───────┤ только следующие водители │ │ └───────┘ ┌───┬────────┬────────┬───┬─────────────┬────┬─────────────────┬──────────┐ │ N │Фамилия,│ Дата │Пол│Водительское │Стаж│ Количество │ Класс, │ │п/п│ имя, │рождения│ │удостоверение│ │страховых случаев│зависящий │ │ │отчество│ │ │ (серия, │ │ в течение срока │от наличия│ │ │ │ │ │ номер) │ │ действия │страховых │ │ │ │ │ │ │ │ предыдущего │ выплат │ │ │ │ │ │ │ │ договора │ │ │ │ │ │ │ │ │ обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхования │ │ ├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────┴────────┴───┴─────────────┴────┴─────────────────┴──────────┘ 4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства _____________ _____________ _______________________, (серия) (номер) страховщик ____________________. 5. Иные сведения __________________________________________________________ Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил. Страховой полис ____________ ________________ получил. (серия) (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. Страхователь ____________________ (_____________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 6. Страховая премия ┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │Базовая│ Коэффициент │Итого│ │ставка ├─────────┬────────┬─────┬────────┬──────┬───────┬──────────┤ │ │ │террито- │наличия │воз- │сезон- │крат- │мощнос-│применяе- │ │ │ │рии пре- │или от- │раста│ного ис-│ко- │ти дви-│мый при │ │ │ │имущест- │сутствия│и │пользо- │сроч- │гателя │грубых │ │ │ │венного │страхо- │стажа│вания │ного │легко- │нарушениях│ │ │ │исполь- │вых вы- │води-│транс- │стра- │вого │условий │ │ │ │зования │плат │телей│портного│хова- │автомо-│страхова- │ │ │ │транс- │ │ │средства│ния │биля │ния │ │ │ │портного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средства │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴─────────┴────────┴─────┴────────┴──────┴───────┴──────────┴─────┘ 7. Особые отметки _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления)< * > Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика) СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г. по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г. Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока действия договора с _________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__ г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г. 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество < * > гражданина) Собственник транспортного средства ________________________________________ (полное наименование юридического лица ___________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество гражданина) 2. Транспортное средство Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ): ________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер) Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________ 3. Договор заключен в отношении: ┌───────────┐ неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │ транспортным средством │ │ ├───────────┤ лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │ └───────────┘ ────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────── N │Лица, допущенные к управлению транспортным│Водительское удостоверение п/п│ средством (фамилия, имя, отчество < * > ) │ (серия, номер) ────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────── │ │ ────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────── │ │ ────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────── │ │ ────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────── 4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет: в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей. 5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Страховая премия ______ рублей. 8. Особые отметки _________________________________________________________ Дата заключения договора "__" _________ 20__ г. Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии. Страхователь: Страховщик/представитель страховщика: _________________ __________ (________________________) (подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество) "__" __________________ 20__ г. (дата выдачи полиса) Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства Особые отметки (продолжение): _____________________________________________ ___________________________________________________________________________< * > Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы) Представители страховщика в субъектах Российской Федерации ──────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬───────────── Наименование субъекта│Почтовый адрес,│Наименование │Средства│Время работы Российской Федерации │местонахождение│представителя│ связи │ ──────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼───────────── │ │ │ │ ──────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼───────────── │ │ │ │ ──────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼───────────── │ │ │ │ ──────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼───────────── │ │ │ │ ──────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴─────────────Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи) СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования _________ ________________ (серия) (номер) 1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество < * > гражданина) ___________________________________ _______________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ _______ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ____________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ____________________________ ________________ ______ _________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество < * > гражданина) ______________________________________ ____________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ____________________________________________________ ________ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ____________ _________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ ______________ ______ _________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления __________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) ___________ ___________ _______________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ 3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: а) о владельцах транспортного средства ┌─────┬────────┬────────┬─────┬──────┬───────────────────┬───────────────┬─────────┐ │Срок │Срок, в │Ф.И.О. │Дата │Води- │ Количество и │ Страховые │Класс, │ │стра-│течение │владель-│рож- │тельс-│ характер страховых│ выплаты │зависящий│ │хова-│которого│цев, до-│дения│кое │ случаев │ │от нали- │ │ния │владелец│пущенных│ │удос- ├────────────┬──────┼─────┬─────────┤чия стра-│ │ │допущен │к управ-│ │тове- │урегулиро- │нахо- │осу- │пред- │ховых вы-│ │ │к управ-│лению │ │рение │ванных │дящих-│щест-│стоящие │плат на │ │ │лению │транс- │ │ ├─────┬──────┤ся на │влен-│(заявлен-│дату зак-│ │ │транс- │портным │ │ │ущерб│ущерб │рас- │ные │ные, но │лючения │ │ │портным │средст- │ │ │иму- │жизни │смот- │ │не опла- │договора │ │ │средст- │вом │ │ │щест-│и здо-│рении │ │ченные) │ │ │ │вом │ │ │ │ву │ровью │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────────┴─────────┘ б) о транспортном средстве ┌───────┬──────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐ │Срок │ Количество и характер │ Страховые выплаты │Класс, зависящий│ │страхо-│ страховых случаев │ │ от наличия │ │вания ├─────────────────┬────────┼────────┬────────────┤страховых выплат│ │ │ урегулированных │находя- │осущест-│ предстоящие│ │ │ ├────────┬────────┤щихся на│вленные │(заявленные,│ │ │ │ущерб │ ущерб │рассмот-│ │ но не │ │ │ │имущест-│жизни и │рении │ │ оплаченные)│ │ │ │ву │здоровью│ │ │ │ │ ├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────────┴────────────────┘ Страховщик ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) "__" _____________ 20__ г. (дата составления) М.П. "__" _____________ 20__ г. (дата выдачи)< * > Отчество указывается при наличии.