ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 4 мая 2010 г. N 90
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СООБЩЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ
В целях реализации Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2003, N 17, ст. 1553; N 50, ст. 4855; 2009, N 51, ст. 6154; 2010, N 15, ст. 1748), Постановления Правительства Российской Федерации от 13.04.2010 N 230 "О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (Российская газета, 20.04.2010, N 83) приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых для сообщения сведений о государственной регистрации смерти:
- "Сведения о государственной регистрации смерти (форма СРС)" (Приложение 1);
- "Реестр сведений о государственной регистрации смерти (форма РСРС)" (Приложение 2).
2. Установить, что получение территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений о государственной регистрации смерти из органов записи актов гражданского состояния осуществляется по форме СРС.
Способ предоставления сведений устанавливается соглашением об информационном взаимодействии сторон.
3. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
- организовать взаимодействие с органами записи актов гражданского состояния по представлению сведений о государственной регистрации смерти;
- направлять сведения о государственной регистрации смерти лица, являвшегося жителем иного субъекта Российской Федерации, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по последнему месту жительства указанного лица в течение 5 дней со дня их получения по форме РСРС.
4. Исключен. - Приказ ФФОМС от 09.04.2013 N 82.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010 N 90
Форма СРС
Сведения о государственной регистрации смерти ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование органа записи актов гражданского состояния │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Основные сведения об умершем ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фамилия │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Имя │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Отчество │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Пол (м/ж) │ │ └─┘ │ │ │ │Дата рождения " " года │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ │Дата смерти " " года │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Место рождения: │ │ город (село, дер., ...) │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ район │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ субъект РФ (обл., край, респ., ...) │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ государство (страна) │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Запись акта о смерти N │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ от " " года │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Заполняется при наличии соответствующих документов ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Сведения о документе, удостоверяющем личность │ │Документ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (указать название документа) │ │ │ │Серия, номер │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Дата выдачи " " года │ │ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ │Кем выдан │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Последнее Индекс адрес │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │место жительства │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(место пребывания) │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Руководитель органа записи актов гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи Дата М.П. Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Номер страхового медицинского полиса ОМС │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Специалист Подпись Расшифровка подписиПриложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010 N 90
Форма РСРС
Отправитель: --------------------------------------------------------------------------- Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения Получатель: --------------------------------------------------------------------------- Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений Реестр сведений о государственной регистрации смерти ┌───┬───────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐ │ N │ Наименование │ Основные сведения об умершем │ Место рождения │ Запись │ Сведения о документе, │ Последнее │ФИО руково- │Дата пред-│ │п/п│ органа записи │ │ │ акта о │ удостоверяющем личность │ место │дителя ор- │ставления │ │ │ актов │ │ │ смерти │ │ жительства │гана записи │сведений │ │ │ гражданского ├─────┬─────┬────────┬─────┬────────┬──────┼───────┬─────┬────────────┬──────┼─────┬────┼──────┬─────┬─────┬──────┬─────┼──────┬─────┤актов граж- │органом │ │ │ состояния, │фами-│ имя │отчество│ пол │ дата │ дата │ город │район│ субъект │госу- │номер│дата│наз- │серия│номер│ дата │ кем │индекс│адрес│данского │записи │ │ │ сообщившего │лия │ │ │(м/ж)│рождения│смерти│(село, │ │ Российской │дар- │ │ │вание │ │ │выдачи│выдан│ │ │состояния │актов │ │ │ сведения о │ │ │ │ │ │ │деревня│ │ Федерации │ство │ │ │доку- │ │ │ │ │ │ │ │граждан- │ │ │государственной│ │ │ │ │ │ │и др.) │ │ (область, │(стра-│ │ │мента │ │ │ │ │ │ │ │ского │ │ │ регистрации │ │ │ │ │ │ │ │ │ край, │на) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │состояния │ │ │ смерти │ │ │ │ │ │ │ │ │республика) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼─────┼────────────┼──────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ ├───┼───────────────┼─────┼─────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼─────┼────────────┼──────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────┴─────┴─────┴────────┴─────┴────────┴──────┴───────┴─────┴────────────┴──────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴────────────┴──────────┘ Исполнительный директор Подпись Расшифровка подписи М.П.