ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 октября 1992 г. N 774
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАПИСЕЙ И СВИДЕТЕЛЬСТВ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состояния: рождении, заключении брака, расторжении брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества, смерти.
2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на русском языке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти документы.
Образцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции Российской Федерации.
3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов гражданского состояния осуществляется Государственным производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов Российской Федерации.
4. Возложить функции заказчика по снабжению органов загса бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам органов исполнительной власти республик в составе Российской Федерации, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнительной власти.
5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, автономной областью, автономными округами, городами Москвой и Санкт-Петербургом серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния.
6. Признать утратившим силу пункт 6 Постановления Совета Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Совета Министров РСФСР".
Е.ГАЙДАР
Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г. N 774
ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______ от "_____" ___________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 1. Фамилия │ 2. Имя ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ 4. Пол ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 5. Время рождения "___" ____________│19__ г. ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 6. Место рождения город (селение) _________ район ___________________ область (край, республика) ____________________________________ ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 7. Сколько родилось детей: │8. Живорожденный или один, двойня, тройня │ мертворожденный ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 9. Который по счету ребенок родился у матери, включая новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Документы, подтверждающие факт рождения ребенка Справка род. дома N ____ от "___" ____________ 19__ г. ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 11. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 12. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 13. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 14. Время рождения │ "___" ____________ 19__ г. │"___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось _________ лет │ Исполнилось _________ лет ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 15. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 16. Место город _______________│ город __________________ постоянного район _______________│ район __________________ жительства область (край, │ область (край, республика) _________│ республика) ____________ ул. ____ д. __ кв. __│ ул. ____ д. __ кв. __ Постоянно проживает │ Постоянно проживает с с 19__ года │ 19__ года ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 17. Где и кем работает │ (если не работает, то указать │ источник средств существования) │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 18. Образование: │ высшее, (подчеркнуть) │ незаконченное высшее, │ высшее, незаконченное │ среднее специальное, высшее, │ среднее общее, среднее специальное, │ неполное среднее, среднее общее, │ начальное и ниже. неполное среднее, │ начальное и ниже. │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 19. Сведения об отце указаны на основании: а) записи акта о заключении брака N ____________ от "___" ____________ 19__ г. (дата регистрации) ___________________________________________ (наименование органа загса) б) записи акта об установлении отцовства N _____________ от "___" ____________ 19__ г. (дата регистрации) ___________________________________________ (наименование органа загса) в) заявления матери от "___" ____________ 19__ г. ________________ (подпись матери) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 20. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ────────────────────────────────────────────────────────────────── 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения, и их подписи ────────────────────────────────────────────────────────────────── 22. Выдано свидетельство серия ___________ N __________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 23. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── Заведующий отделом (бюро) загса М.П. Регистратор Штамп органа загса ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ______ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 1. Фамилия │ 2. Имя ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ 4. Пол ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 5. Время рождения "___" ____________ 19__ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Место рождения город (селение) ___________ район _________ область (край, республика) ________________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Место постоянного город (селение) ___________ район _________ жительства область (край, республика) ________________ ул. ___________ д. ______ кв. ______ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) ───────────────────────────────────┬────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 9. Фамилия │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 10. Имя │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 11. Отчество │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 12. Национальность │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 13. Основание восстановления │ записи │ ───────────────────────────────────┼────────────────────────────── 14. Подпись заявителя │ ───────────────────────────────────┴────────────────────────────── 15. Выдано свидетельство серия __________ N __________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 16. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _____ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── ОН │ ОНА ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 1. Фамилия │ до заключения брака │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── после заключения │ брака │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 2. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 4. Время рождения │ "___" ____________ 19__ г. │ "___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось _________ лет│ Исполнилось _________ лет ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 5. Место город (селение) ______│ город (селение) ____________ рождения ______________________│ ____________________________ район ________________│ район ______________________ область (край, │ область (край, республика) __________│ республика) ________________ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 6. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 7. Где и кем работает │ (если не работает, то указать │ источник средств существования) │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 8. Образование: │ (подчеркнуть) │ высшее, высшее, │ незаконченное незаконченное высшее, │ высшее, среднее специальное, │ среднее специальное, среднее общее, │ среднее общее, неполное среднее, │ неполное среднее, начальное и ниже │ начальное и ниже ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── ОН │ ОНА ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 9. Семейное в браке не │ в браке не состояла, положение: состоял, вдов, │ вдова, (подчеркнуть) разведен │ разведена. ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 10. Сведения об общих _______________ 19___ г. детях (имя, год рождения) _______________ 19___ г. ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 11. Место город (селение) ____│ город (селение) ____________ постоянного район ______________│ район ______________________ жительства область (край, │ область (край, республика) ________│ республика) ________________ ул. ________________│ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ │ д. ___ кв. ___ Постоянно │ Постоянно проживает │ проживает с ______ года │ с ______ года ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 12. Документы, удостоверяющие │ личность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 13. Подписи вступающих │ в брак (добрачные фамилии) │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 14. Фамилия, имя, отчество лиц, свидетельствующих заключение брака, и их подписи ────────────────────────────────────────────────────────────────── 15. Выдано свидетельство серия _________ N ________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 16. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____ от "___" ____________ 19__ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── ОН │ ОНА ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 1. Фамилия │ до расторжения брака │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── после расторжения │ брака │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 2. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 4. Время рождения │ "___" ____________ 19__ г. │ "___" ____________ 19__ г. Возраст Исполнилось ________ лет│ Исполнилось _________ лет ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 5. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 6. Место город (селение) ____│ город (селение) ____________ постоянного район ______________│ район ______________________ жительства область (край, │ область (край, республика) ________│ республика) ________________ ул. ________________│ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ │ д. ___ кв. ___ Постоянно │ Постоянно проживает │ проживает с ______ года │ с ______ года ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 7. Где и кем работает │ (если не работает, то указать │ источник средств существования │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 8. Образование: │ (подчеркнуть) │ высшее, высшее, │ незаконченное незаконченное высшее, │ высшее, среднее специальное, │ среднее специальное, среднее общее, │ среднее общее, неполное среднее, │ неполное среднее, начальное и ниже │ начальное и ниже ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 9. Состоял ли в браке: первом │ первом повторном (подчеркнуть) повторном │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 10. Расторгаемый брак заключен в _________________________________ запись N _________ от "___" ____________ 19__ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Основание записи о расторжении брака: а) совместное заявление супругов от "___" ____________ 19___ г. N _______ б) решение суда о расторжении брака ________________________ района (города) _________________________________________ области (края, республики) от "___" ____________ 19___ г. Число общих детей до 18 лет ____________ в) решение суда ________________ района (города) ___________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. о признании безвестно отсутствующим или недееспособным _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) г) приговор суда _______________ района (города) ___________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. об осуждении ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) к лишению свободы на ________ лет ────────────────────────────────────┬──────────────────────────── 12. Сумма госпошлины, _____ руб., │ ____ руб., квитанция N ______ │ квитанция N _______ подлежащая взысканию, │ от "___" __________ 19___ г. │ от "___" __________ 19___ г. и отметка об уплате __________ │ ___________________________ ______________________________ │ ___________________________ (данные Сбербанка) │ (данные Сбербанка) ______________________________ │ ___________________________ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 13. Документы, │ удостоверяющие │ личность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 14. Подписи расторгающих │ брак │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 15. Выданы свидетельства │ серия ________ N _________ │ серия ________ N _________ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 16. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── ДО УСЫНОВЛЕНИЯ │ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 1. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 2. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 4. Время рождения │ "___" ____________ 19___ г. │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 5. Место рождения, город (селение)│ номер и дата _______________│ записи акта район _________│ о рождении область (край, │ республика) ___│ _______________│ запись │ акта N ________│ от "___" ____________ 19___ г.│ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 1. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 2. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 9. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ │ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 10. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 11. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 12. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 13. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 14. Место город (селение) ____│ город (селение) ____________ постоянного район ______________│ район ______________________ жительства область (край, │ область (край, республика) ________│ республика) ________________ ул. ________________│ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ │ д. ___ кв. ___ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 15. Записываются ли усыновители родителями ребенка ────────────────────────────────────────────────────────────────── 16. Основание записи решение _________________________________ об усыновлении _________________________________________ от "___" ____________ 19___ г. N ________ ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 17. Подписи усыновителей │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 18. Выдано свидетельство серия ___________ N ____________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 19. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Фамилия 2. Имя ────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Отчество 4. Пол ────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Время рождения "___" ____________ 19___ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Место рождения, город ________ запись акта N _______ номер и дата (селение) от "___" __________ 19___ г. записи акта район ________ о рождении область (край, республика ___ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 8. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 9. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 10. Отчество │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 11. Время рождения │ "___" __________ 19___ г. │ "___" __________ 19___ г. ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 12. Национальность │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 13. Место город (селение) ____│ город (селение) ____________ постоянного район ______________│ район ______________________ жительства область (край, │ область (край, республика) ________│ республика) ________________ ул. ________________│ ул. ________________________ д. ___ кв. ___ │ д. ___ кв. ___ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 14. Где и кем работает │ (если не работает, то │ указать источник средств │ существования) │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 15. Документы, удостоверяющие │ личность родителей │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 16. Основание записи об установлении отцовства: а) совместное заявление родителей от "___" __________ 19___ г. _____________________ _____________________ (подпись отца) (подпись матери) б) решение суда _____________________________ района (города) _______________________ области (края, республики) от "___" __________ 19___ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 17. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ────────────────────────────────────────────────────────────────── 18. Выдано свидетельство серия _____________ N __________, серия _____________ N __________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 19. Для заметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N _____ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────┬───────────────────────────── ДО ПЕРЕМЕНЫ │ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 1. Фамилия │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 2. Имя │ ────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Отчество │ ────────────────────────────────────┴───────────────────────────── 4. Время рождения "___" ____________ 19___ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Место рождения, город (селение) ___________ район ___________ номер и дата область (край, республика) __________________ записи акта запись акта N ____ от "___" _________ 19__ г. о рождении ────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Национальность ────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Место постоянного город (селение) __________ район __________ жительства область (край, республика) ________________ ул. ____________________ д. _____ кв. _____ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Основание записи о перемене фамилии, имени, отчества ────────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Отметка квитанция N ______ от "___" ___________ 19___ г. об уплате _____________________________ госпошлины (данные Сбербанка) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Документы, удостоверяющие личность ────────────────────────────────────────────────────────────────── 12. Подпись заявителя ────────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Выдано свидетельство серия __________ N __________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор Штамп органа загса ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _______ от "___" ____________ 19___ г. (первый, второй экземпляр) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Фамилия ────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Имя 3. Отчество ────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Пол 5 < * > . Национальность ────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Время смерти "___" ___________ 19__ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Место город _________ район _____________ область _________ смерти ────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Причина смерти ────────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Время и место "___" ____________ 19___ г. рождения город (селение) ____________ район __________ Возраст область (край, республика) __________________ исполнилось ______ лет. Для детей моложе одного года указать ______ месяцев и ________ дней, а также какой по счету ребенок у матери __________ и возраст матери _______ лет ────────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Где постоянно город (селение) _____________ район __________ < * > проживал область (край, республика) ___________________ ул. ____________________ ___д. _____ кв. _____ Постоянно проживал с ___________ года ────────────────────────────────────────────────────────────────── 11. Семейное положение (подчеркнуть): состоял в браке, никогда < * > не состоял в браке, вдовец (вдова), разведен (а) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 12. Где и кем работал < * > (если не работал, то указать источник средств существования, а для пенсионеров - также прежнее основное занятие) ────────────────────────────────────────────────────────────────── 13. Образование: среднее специальное, < * > (подчеркнуть) среднее общее, высшее, неполное среднее, незаконченное высшее, начальное и ниже ────────────────────────────────────────────────────────────────── 14. Документы, подтверждающие Врачебное свидетельство N ________ факт смерти от "___" ____________ 19___ г. ────────────────────────────────────────────────────────────────── 15. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись ────────────────────────────────────────────────────────────────── 16. Выдано свидетельство серия ___________ N __________ ────────────────────────────────────────────────────────────────── 17. Для отметок ────────────────────────────────────────────────────────────────── М.П. Заведующий отделом (бюро) загса Регистратор< * > В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 заполняются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фельдшерской справки) о смерти.
Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г. N 774
ФОРМЫ
СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родился(лась) ____________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) Место рождения: город, селение ___________________________________ район ______________________________ область, край ____________________________________________________ республика _______________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о рождении 19 года _______________________ месяца ____________________ числа произведена запись за N ___________ Отец _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество национальность ___________________________________________________ Мать _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество национальность ___________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" _____________ 19___ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Гражданин ________________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ и гражданка ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившаяся "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ заключили брак ___________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) о чем в книге регистрации актов о заключении брака 19 года ________________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _____________________ После заключения брака присвоены фамилии: мужу _____________________________________________________________ жене _____________________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА Брак между гражданином ___________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество и гражданкой _____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N ______________________ После расторжения брака присвоены фамилии: ему ______________________________________________________________ ей ______________________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Свидетельство выдано гражданину(ке) ______________________________ __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество Дата выдачи "_____" ______________ 19___ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся(аяся) "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ __________________________________________________________________ усыновлен (удочерена) гражданином ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество, национальность и гражданкой _____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество, национальность в присвоением ему(ей) ____________________________________________ фамилии __________________________________________________________ имени _____________________ отчества _____________________________ о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении) 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _____________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА Гражданин ________________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество признан отцом ребенка ____________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившегося "_____" _______________________ 19____ г. у гражданки ______________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19__ года ________________ месяца ______________ числа произведена запись за N _____________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество родившийся(аяся) "_____" _______________________ 19____ г. место рождения ___________________________________________________ переменил(а) фамилию, имя, отчество, на __________________________ __________________________________________________________________ о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N ______________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер Герб Российской Федерации СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Гражданин(ка) ____________________________________________________ Фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество умер(ла) _________________________________________________________ Число, месяц, год __________________________________________________________________ (прописью) в возрасте _______________ лет, о чем в книге регистрации актов о смерти 19__ года _______________________ месяца ___________________ числа произведена запись за N _______________________ Причина смерти ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место смерти: город, селение _____________________________________ район ____________________________________________________________ область, край ____________________________________________________ республика _______________________________________________________ Место регистрации ________________________________________________ Наименование и __________________________________________________________________ местонахождение органа ЗАГСа Дата выдачи "_____" ______________ 19__ г. М.П. Заведующий отделом (бюро) записи актов гражданского состояния серия, номер