ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 3 июля 2001 г. N 02-18/07-4808
В связи с поступающими от исполнительных органов Фонда запросами о проведении экспертизы страхового случая Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для использования в практической работе "Методические рекомендации о порядке назначения и проведения исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации экспертизы страхового случая" (далее именуются - Методические рекомендации).
На первом этапе проведения экспертизы страхового случая необходимо установить, является ли организация, где произошел несчастный случай либо профессиональное заболевание, страхователем по данному виду страхования (статья 6 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ). В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" обязательства по обязательному социальному страхованию возникают у страховщика с момента регистрации страхователя.
Необходимо также установить, являлся ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ страхованию подлежат:
- физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
- физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем;
- физические лица, выполняющие работу на основании гражданско - правового договора, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
Акт расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 входит в комплект документов, которые рассматриваются специалистами исполнительного органа Фонда при проведении экспертизы страхового случая.
Следует помнить, что понятия "несчастный случай на производстве" и "работник, с которым произошел несчастный случай на производстве" в соответствии с пунктами 2 и 3 Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.99 N 279, значительно отличаются от понятий "несчастный случай на производстве", "страховой случай" и "застрахованный" в соответствии со статьями 3 и 5 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ:
- несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил повреждение, увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных случаях, указанных в статье 5 настоящего Закона, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставляемом страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
Для определения характера трудовых отношений необходимо установить, какой договор был заключен с работником.
Согласно статье 18 Кодекса законов о труде Российской Федерации трудовой договор (контракт) заключается в письменной форме между работником и работодателем. Следует иметь в виду, что фактическое допущение к работе считается заключением трудового договора, независимо от того, был ли прием на работу надлежащим образом оформлен. В этом случае факт допущения к работе должен быть подтвержден соответственно оформленными свидетельскими показаниями.
Рекомендации по заключению трудового договора (контракта) и его примерная форма утверждены Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.07.1993 N 135.
Различие трудового договора и договора гражданско - правового характера определено в письме Фонда от 20.05.1997 N 051/160-97.
Участие представителей исполнительных органов Фонда в качестве членов комиссии по расследованию не предусмотрено пунктами 8 и 9 "Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.99 N 279.
В соответствии с письмом Фонда от 22.12.2000 N 02-08/07-2941П "Об обеспечении взаимодействия Федеральной инспекции труда с Фондом социального страхования Российской Федерации по вопросам расследования несчастных случаев на производстве и создания единой системы учета страховых случаев и их анализа" государственной инспекции труда предложено обеспечить участие представителя исполнительного органа Фонда в работе комиссий по расследованию групповых несчастных случаев на производстве, тяжелых несчастных случаев на производстве и несчастных случаев со смертельным исходом. Иногда представители исполнительных органов Фонда приглашаются для работы в комиссии по расследованию, но не включаются в ее состав. В этом случае не следует отказываться от участия в расследовании, так как основная задача представителя исполнительного органа Фонда установить причинно - следственную связь повреждения здоровья застрахованного и несчастного случая на производстве, произошедшего с ним при исполнении обязанностей по трудовому договору.
Если в ходе расследования представитель исполнительного органа Фонда приходит к выводу, что данный случай не подпадает под действие Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ, в особом мнении он указывает, по какой причине случай квалифицируется как нестраховой. Такой документ должен быть приложен к материалам расследования, даже если представитель исполнительного органа Фонда участвовал в работе комиссии, но не был включен в ее состав.
Только после получения полного комплекта необходимых для проведения экспертизы документов специалистами исполнительных органов Фонда составляется заключение о квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве как страхового случая.
Одновременно сообщаем, что письмом Фонда от 29.01.2001 N 02-18/07-659 и приложенными к нему "Рекомендациями по экспертизе страхового случая по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" руководствоваться не следует.
В.Н.ДУБРОВСКИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМИ
ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящие Методические рекомендации устанавливают порядок проведения экспертизы страхового случая исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (далее именуются - исполнительные органы Фонда), а также порядок оформления ее результатов.
1.2. Экспертиза страхового случая проводится на основании Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
Цель проведения экспертизы - подтверждение страховщиком факта повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, что влечет возникновение обязательств страховщика по обязательному социальному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.
1.3. Экспертиза проводится по случаям повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания, повлекшим:
- временную нетрудоспособность застрахованного;
- полную или частичную утрату застрахованным профессиональной трудоспособности;
- смерть застрахованного.
2. Порядок проведения экспертизы страхового случая
2.1. Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания и представленных в исполнительный орган Фонда:
а) сообщения о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акта расследования профессионального заболевания, заключения центра профессиональной патологии и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;
б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско - правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);
в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);
г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;
д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.
2.2. Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.
2.3. При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:
- факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
- является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (статьи 3 и 5 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ);
- исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;
- причинно - следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;
- соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;
- обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);
- подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.
2.4. В случае недостаточной ясности и полноты, а также недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в п. 2.1 настоящих Методических рекомендаций, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно - правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико - социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.
3. Порядок оформления результатов экспертизы
страхового случая
3.1. Специалисты исполнительного органа Фонда на основании проведенной экспертизы составляют заключение по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая (примерная форма прилагается), о чем делается отметка в автоматизированной системе "Страховой случай" ЕИИС "Соцстрах".
3.2. Руководитель исполнительного органа Фонда принимает решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в связи со стойкой утратой профессиональной трудоспособности только при наличии заключения о квалификации случая как страхового.
3.3. При квалификации случая как нестрахового выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности не засчитывается страхователю в счет уплаты начисленных страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Заключительные положения
При возникновении разногласий между исполнительным органом Фонда и застрахованным или страхователем о квалификации случая как страхового решение исполнительного органа Фонда может быть обжаловано в Фонд социального страхования Российской Федерации.
Примерная форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел (произошло) "__" __________ ____ г. в ____ час ___ мин. с ____________________________________________ Ф.И.О. пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ профессия (должность) пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование, юридический адрес организации, в которой произошел несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ Нами, __________________________________________________________________ Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ указать наименование исполнительного органа Фонда, должность работника исполнительного органа Фонда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании представленных документов (указать): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приходим к заключению о квалификации случая как: - Страхового случая - Нестрахового случая (ненужное зачеркнуть) Краткая мотивировка заключения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ _____________ Ф.И.О. проводивших экспертизу подпись дата