Письмо ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747 "О размещении на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС"

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в единый регистр застрахованных лиц

Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости):

выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность < 1 > )

1.3

Отчество (при наличии) < 2 >

1.4 Пол:

муж.

жен.

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

1.6

Дата рождения:

1.7 Место рождения:

(число, месяц, год)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________________________________________________________________________

1.9

Серия

Номер

1.10 Дата выдачи

Кем выдан

1.11

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 4 > :

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства < 5 >

1.13

Адрес места пребывания < 6 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

1.14

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации < 7 > :

а)

вид документа

б)

серия

в) номер

г)

кем и когда выдан

1.15

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16

Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:

N

дата подписания

, с

по

Наименование организации, город

1.17

Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

а)

серия

б) номер

1.18

Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____ _____________________________________________________________________________________________

1.19

Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

с

по

1.20

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.21

Контактная информация:

1.21.1

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

1.21.2

Адрес электронной почты

1.22

Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):

___________________________________

2. Сведения о представителе застрахованного лица < 8 >

2.1

Фамилия

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Пол:

муж.

жен.

2.5

Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

2.6

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

2.7

Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Мать

Опекун

Усыновитель

Отец

Попечитель

По доверенности

2.8

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________

2.9

Серия

Номер

2.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан

2.11

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

(число, месяц, год

2.12

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

2.13

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

2.14

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 9 > :

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства < 10 >

2.15

Адрес места пребывания < 11 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

2.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

2.17

Адрес электронной почты

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 >

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Данные подтверждены:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))

(расшифровка подписи)

М.П.

Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) < 13 > и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 >

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 >

(расшифровка подписи)

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву).

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) < 1 >

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания < 2 > :

2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 >

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

N

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 >

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Данные подтверждены:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

(расшифровка подписи)

М.П.

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V") и выдать мне полис ОМС

в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты рождения;

2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;

3) окончанием срока действия полиса < 1 > .

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

1.2 Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность < 2 > )

1.3

Отчество (при наличии) < 3 >

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

9) неработающее лицо без гражданства;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

4) работающее лицо без гражданства;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

13) должностное лицо Комиссии;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия.

1.5

Пол:

муж.

жен.

1.6 Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

1.7

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8

Вид документа, удостоверяющего личность

1.9

Серия

Номер

1.10 Дата выдачи

Кем выдан

1.11

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 5 > :

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства < 6 >

1.13

Адрес места пребывания < 7 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

1.14

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации < 8 > :

а)

вид документа

б)

серия

в) номер

г)

кем и когда выдан

1.15

Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16

Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:

N

дата подписания

, с

по

Наименование организации, город

1.17

Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия

б) номер

1.18

Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ____________________________________________________________________________________________

1.19

Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

с

по

1.20

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.21

Контактная информация:

1.21.1

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

1.21.2

Адрес электронной почты

1.22

Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:

SMS-информирование;

Почтовая рассылка;

Электронная почта;

Телефонный обзвон;

Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры);

Иные способы информирования (указать):

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных < 9 >

2.1

Фамилия

2.2 Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4

Пол:

муж.

жен.

2.5 Дата рождения

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

3. Сведения о представителе застрахованного лица < 10 >

3.1

Фамилия

3.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4

Пол:

муж.

жен.

3.5

Дата рождения:

(нужное отметить знаком "V")

(число, месяц, год)

3.6

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

3.7

Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

Мать

Опекун

Усыновитель

Отец

Попечитель

По доверенности

3.8

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________

3.9

Серия

Номер

3.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан

3.11

Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

(число, месяц, год

3.12

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

3.13

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

3.14

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 11 > :

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

к)

дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства < 12 >

3.15

Адрес места пребывания < 13 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а)

почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в)

район

г) город

д)

населенный пункт

е) улица

ж)

N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира (ком.)

3.16

Телефон (с кодом): мобильный

домашний

служебный

3.17

Адрес электронной почты

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 >

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Данные подтверждены:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))

(расшифровка подписи)

М.П.

Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) < 15 > и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 >

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 >

(расшифровка подписи)

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на материальном носителе N __________________________________________

2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского страхования.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) < 1 >

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания < 2 > :

2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 >

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

N

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 >

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Данные подтверждены:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

(расшифровка подписи)

М.П.

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАПРОС

на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования

Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) < 1 >

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания < 2 > :

2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 >

2.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3

Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4

Дата рождения:

2.5

Гражданство

(число, месяц, год)

2.6

Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________

2.7

Серия

2.8 Номер

2.9 Дата выдачи

(число, месяц, год)

Кем выдан:

2.10

Реквизиты доверенности:

N

Дата:

(число, месяц, год)

2.11

Телефон (с кодом):

2.12

Адрес электронной почты:

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Дата:

(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 >

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

Данные подтверждены:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)

(расшифровка подписи)

М.П.

ВЫПИСКА

из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования

Информация о застрахованном лице

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

Дата рождения:

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж.

жен.

Гражданство:

Единый номер полиса ОМС:

Срок действия полиса ОМС (указываются):

- дата начала действия полиса ОМС

;

- дата окончания действия полиса ОМС:

.

- полис ОМС бессрочный.

Информация о страховой медицинской организации

Реестровый номер:

Наименование:

Номер телефона:

Субъект Российской Федерации:

(территория страхования (наименование субъекта)