ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы - > Нормативно-справочная информация - > Информационное взаимодействие в сфере ОМС - > Заявления в сфере ОМС" для использования в работе бланков следующих форм:
"Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц";
"Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования";
"Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования";
"Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе";
"Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования";
"Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".
Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК
Приложение
ФОРМА
В | ||
(наименование страховой медицинской организации (филиала)) | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в единый регистр застрахованных лиц |
Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): |
выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц. |
УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА |
1. Сведения о застрахованном лице |
1.1 | Фамилия | 1.2 | Имя | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность < 1 > ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) < 2 > | 1.4 Пол: | муж. | жен. | |||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | (нужное отметить знаком "V") | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.5 | Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V): | ||||||||||||||||||||||||||||||
1) работающий гражданин Российской Федерации; | 9) неработающее лицо без гражданства; | ||||||||||||||||||||||||||||||
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | ||||||||||||||||||||||||||||||
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | ||||||||||||||||||||||||||||||
4) работающее лицо без гражданства; | 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия); | ||||||||||||||||||||||||||||||
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | 13) должностное лицо Комиссии; | ||||||||||||||||||||||||||||||
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия; | ||||||||||||||||||||||||||||||
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом < 3 > ______________________________ (подпись застрахованного лица или его представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.6 | Дата рождения: | 1.7 Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.8 | Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.9 | Серия | Номер | 1.10 Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.11 | Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.12 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 4 > : | ||||||||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | |||||||||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | |||||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | (проспект, переулок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | ||||||||||||||||||||||||||||
к) | дата регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||
лицо без определенного места жительства < 5 > | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.13 | Адрес места пребывания < 6 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): | ||||||||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | |||||||||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | |||||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | (проспект, переулок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владение) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.14 | Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации < 7 > : | ||||||||||||||||||||||||||||||
а) | вид документа | ||||||||||||||||||||||||||||||
б) | серия | в) номер | |||||||||||||||||||||||||||||
г) | кем и когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.15 | Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): | ||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.16 | Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: | ||||||||||||||||||||||||||||||
N | дата подписания | , с | по | ||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации, город | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.17 | Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||||||
а) | серия | б) номер | |||||||||||||||||||||||||||||
1.18 | Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____ _____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.19 | Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания | ||||||||||||||||||||||||||||||
с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.20 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.21 | Контактная информация: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.21.1 | Телефон (с кодом): мобильный | домашний | служебный | ||||||||||||||||||||||||||||
1.21.2 | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.22 | Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||
SMS-информирование; | Почтовая рассылка; | ||||||||||||||||||||||||||||||
Электронная почта; | Телефонный обзвон; | ||||||||||||||||||||||||||||||
Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры); | Иные способы информирования (указать): ___________________________________ |
2. Сведения о представителе застрахованного лица < 8 > |
2.1 | Фамилия | 2.2 | Имя | |||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||
2.3 | Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||
2.4 | Пол: | муж. | жен. | 2.5 | Дата рождения: | |||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||
2.6 | Гражданство: | |||||||||||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | ||||||||||||||||||||||||
2.7 | Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): | Мать | Опекун | Усыновитель | ||||||||||||||||||||
Отец | Попечитель | По доверенности | ||||||||||||||||||||||
2.8 | Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
2.9 | Серия | Номер | 2.10 Дата выдачи | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||
2.11 | Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица: | |||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | (число, месяц, год | |||||||||||||||||||||
2.12 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
2.13 | Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
2.14 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 9 > : | |||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | ||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | ||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | |||||||||||||||||||||
к) | дата регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||
лицо без определенного места жительства < 10 > | ||||||||||||||||||||||||
2.15 | Адрес места пребывания < 11 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): | |||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | ||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | ||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | |||||||||||||||||||||
2.16 | Телефон (с кодом): мобильный | домашний | служебный | |||||||||||||||||||||
2.17 | Адрес электронной почты |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю |
Дата: | |||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 > | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) | |||
Данные подтверждены: | |||||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. |
| Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) < 13 > и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте. | ||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 > | (расшифровка подписи) | ||
| Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | ||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 12 > | (расшифровка подписи) |
< 1 > Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
< 2 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 3 > Поле обязательное для заполнения.
< 4 > Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
< 5 > Отмечается знаком "V".
< 6 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
< 7 > Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
< 8 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 9 > Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
< 10 > Отмечается знаком "V".
< 11 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
< 12 > Нужное подчеркнуть.
< 13 > Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.
ФОРМА
В | |
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | |
От | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования |
Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву). |
1. Сведения о застрахованном лице |
1.1 | Фамилия | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.2 | Имя | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) < 1 > | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.4 | Пол: | муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | 1.5 | Дата рождения: | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.6 | Место рождения: | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.7 | Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________ | ||||||||||||||
1.8 | Серия | 1.9. Номер | 1.10 Дата выдачи | ||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.11 | Кем выдан | ||||||||||||||
1.12 | Гражданство: | ||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | |||||||||||||||
1.13 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ||||||||||||||
1.14 | Телефон (с кодом): | 1.15 | Адрес электронной почты: | ||||||||||||
1.16 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: | ||||||||||||||
1.17 | Адрес места пребывания < 2 > : | ||||||||||||||
2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 > |
2.1 | Фамилия | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.2 | Имя | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.3 | Отчество (при наличии) | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.4 | Дата рождения: | 2.5 | Гражданство | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||
2.6 | Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________ | |||||||||||||
2.7 | Серия | 2.8 Номер | 2.9 Дата выдачи | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||
Кем выдан: | ||||||||||||||
2.10 | Реквизиты доверенности: | N | Дата: | (число, месяц, год) | ||||||||||
2.11 | Телефон (с кодом): | 2.12 | Адрес электронной почты: |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю |
Дата: | ||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 > | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) |
Данные подтверждены: | |||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
< 1 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 2 > Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
< 3 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 4 > Нужное подчеркнуть.
ФОРМА
В | ||
(наименование страховой медицинской организации (филиала)) | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования |
Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V") и выдать мне полис ОМС |
в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц; | |
в связи с (нужное отметить знаком "V"): | |
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты рождения; | |
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе; | |
3) окончанием срока действия полиса < 1 > . |
1. Сведения о застрахованном лице |
1.1 | Фамилия | 1.2 Имя | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность < 2 > ) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) < 3 > | |||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.4 | Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): | |||||||||||||||||||||||||||
1) работающий гражданин Российской Федерации; | 9) неработающее лицо без гражданства; | |||||||||||||||||||||||||||
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | |||||||||||||||||||||||||||
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | |||||||||||||||||||||||||||
4) работающее лицо без гражданства; | 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия); | |||||||||||||||||||||||||||
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | 13) должностное лицо Комиссии; | |||||||||||||||||||||||||||
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации; | |||||||||||||||||||||||||||
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия; | |||||||||||||||||||||||||||
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия. | |||||||||||||||||||||||||||
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом < 4 > _____________________________________ (подпись застрахованного лица или его представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.5 | Пол: | муж. | жен. | 1.6 Дата рождения: | ||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
1.7 | Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.8 | Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||||
1.9 | Серия | Номер | 1.10 Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||
1.11 | Гражданство: | |||||||||||||||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | ||||||||||||||||||||||||||||
1.12 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 5 > : | |||||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | ||||||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | ||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | (проспект, переулок и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | |||||||||||||||||||||||||
к) | дата регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||||
лицо без определенного места жительства < 6 > | ||||||||||||||||||||||||||||
1.13 | Адрес места пребывания < 7 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства): | |||||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | ||||||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | ||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | (проспект, переулок и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владение) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | |||||||||||||||||||||||||
1.14 | Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации < 8 > : | |||||||||||||||||||||||||||
а) | вид документа | |||||||||||||||||||||||||||
б) | серия | в) номер | ||||||||||||||||||||||||||
г) | кем и когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||
1.15 | Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): | |||||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
1.16 | Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: | |||||||||||||||||||||||||||
N | дата подписания | , с | по | |||||||||||||||||||||||||
Наименование организации, город | ||||||||||||||||||||||||||||
1.17 | Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||||
а) серия | б) номер | |||||||||||||||||||||||||||
1.18 | Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
1.19 | Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания | |||||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||||
1.20 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
1.21 | Контактная информация: | |||||||||||||||||||||||||||
1.21.1 | Телефон (с кодом): мобильный | домашний | служебный | |||||||||||||||||||||||||
1.21.2 | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||
1.22 | Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица: | |||||||||||||||||||||||||||
SMS-информирование; | Почтовая рассылка; | |||||||||||||||||||||||||||
Электронная почта; | Телефонный обзвон; | |||||||||||||||||||||||||||
Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры); | Иные способы информирования (указать): |
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных < 9 > |
2.1 | Фамилия | 2.2 Имя | |||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | |||||||||
2.3 | Отчество (при наличии) | ||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) | |||||||||
2.4 | Пол: | муж. | жен. | 2.5 Дата рождения | |||||
(нужное отметить знаком "V") | (число, месяц, год) |
3. Сведения о представителе застрахованного лица < 10 > |
3.1 | Фамилия | 3.2 | Имя | ||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||||||||||||
3.3 | Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||||||||||||
3.4 | Пол: | муж. | жен. | 3.5 | Дата рождения: | ||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
3.6 | Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | |||||||||||||||||||||||||
3.7 | Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): | Мать | Опекун | Усыновитель | |||||||||||||||||||||
Отец | Попечитель | По доверенности | |||||||||||||||||||||||
3.8 | Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||
3.9 | Серия | Номер | 3.10 Дата выдачи | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
3.11 | Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | (число, месяц, год | ||||||||||||||||||||||
3.12 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
3.13 | Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
3.14 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации < 11 > : | ||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | |||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | |||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | |||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | ||||||||||||||||||||||
к) | дата регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||||
лицо без определенного места жительства < 12 > | |||||||||||||||||||||||||
3.15 | Адрес места пребывания < 13 > (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): | ||||||||||||||||||||||||
а) | почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | |||||||||||||||||||||||||
в) | район | г) город | |||||||||||||||||||||||
д) | населенный пункт | е) улица | |||||||||||||||||||||||
ж) | N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира (ком.) | ||||||||||||||||||||||
3.16 | Телефон (с кодом): мобильный | домашний | служебный | ||||||||||||||||||||||
3.17 | Адрес электронной почты |
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю |
Дата: | |||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 > | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) | |||
Данные подтверждены: | |||||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)) | (расшифровка подписи) | ||||
М.П. |
| Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным (СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо, телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование) < 15 > и получение выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте. | ||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 > | (расшифровка подписи) | ||
| Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, содержащихся в копии основного документа, удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | ||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 14 > | (расшифровка подписи) |
< 1 > Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.
< 2 > Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
< 3 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 4 > Поле обязательное для заполнения.
< 5 > Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
< 6 > Отмечается знаком "V".
< 7 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
< 8 > Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
< 9 > Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
< 10 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 11 > Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
< 12 > Отмечается знаком "V".
< 13 > Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
< 14 > Нужное подчеркнуть.
< 15 > Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.
ФОРМА
В | |
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | |
От | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе |
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"): |
| 1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на материальном носителе N __________________________________________ | |
| 2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского страхования. |
1. Сведения о застрахованном лице |
1.1 | Фамилия | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.2 | Имя | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) < 1 > | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.4 | Пол: | муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | 1.5 | Дата рождения: | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.6 | Место рождения: | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.7 | Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________ | ||||||||||||||
1.8 | Серия | 1.9. Номер | 1.10 Дата выдачи | ||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.11 | Кем выдан | ||||||||||||||
1.12 | Гражданство: | ||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | |||||||||||||||
1.13 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ||||||||||||||
1.14 | Телефон (с кодом): | 1.15 | Адрес электронной почты: | ||||||||||||
1.16 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: | ||||||||||||||
1.17 | Адрес места пребывания < 2 > : | ||||||||||||||
2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 > |
2.1 | Фамилия | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.2 | Имя | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.3 | Отчество (при наличии) | |||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||
2.4 | Дата рождения: | 2.5 | Гражданство | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||
2.6 | Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________ | |||||||||||||
2.7 | Серия | 2.8 Номер | 2.9 Дата выдачи | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||
Кем выдан: | ||||||||||||||
2.10 | Реквизиты доверенности: | N | Дата: | (число, месяц, год) | ||||||||||
2.11 | Телефон (с кодом): | 2.12 | Адрес электронной почты: |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю |
Дата: | ||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 > | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) |
Данные подтверждены: | |||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
< 1 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 2 > Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
< 3 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 4 > Нужное подчеркнуть.
ФОРМА
В | |
(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | |
От | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАПРОС на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования |
Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования. |
1. Сведения о застрахованном лице |
1.1 | Фамилия | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.2 | Имя | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.3 | Отчество (при наличии) < 1 > | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.4 | Пол: | муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | 1.5 | Дата рождения: | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.6 | Место рождения: | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
1.7 | Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________ | ||||||||||||||
1.8 | Серия | 1.9. Номер | 1.10 Дата выдачи | ||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
1.11 | Кем выдан | ||||||||||||||
1.12 | Гражданство: | ||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | |||||||||||||||
1.13 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | ||||||||||||||
1.14 | Телефон (с кодом): | 1.15 | Адрес электронной почты: | ||||||||||||
1.16 | Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: | ||||||||||||||
1.17 | Адрес места пребывания < 2 > : | ||||||||||||||
2. Сведения о представителе застрахованного лица < 3 > |
2.1 | Фамилия | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
2.2 | Имя | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
2.3 | Отчество (при наличии) | ||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||
2.4 | Дата рождения: | 2.5 | Гражданство | ||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
2.6 | Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________ | ||||||||||||||
2.7 | Серия | 2.8 Номер | 2.9 Дата выдачи | ||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
Кем выдан: | |||||||||||||||
2.10 | Реквизиты доверенности: | N | Дата: | (число, месяц, год) | |||||||||||
2.11 | Телефон (с кодом): | 2.12 | Адрес электронной почты: |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю |
Дата: | ||||
(подпись застрахованного лица/его представителя) < 4 > | (расшифровка подписи) | (число, месяц, год) |
Данные подтверждены: | |||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
< 1 > При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
< 2 > Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
< 3 > Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
< 4 > Нужное подчеркнуть.
ФОРМА
ВЫПИСКА из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования |
Информация о застрахованном лице |
Фамилия: | ||||||||||
Имя: | ||||||||||
Отчество (при наличии): | ||||||||||
Дата рождения: | ||||||||||
Пол (нужное отметить знаком "V"): | муж. | жен. | ||||||||
Гражданство: | ||||||||||
Единый номер полиса ОМС: | ||||||||||
Срок действия полиса ОМС (указываются): | ||||||||||
- дата начала действия полиса ОМС | ; | |||||||||
- дата окончания действия полиса ОМС: | . | |||||||||
- полис ОМС бессрочный. |
Информация о страховой медицинской организации |
Реестровый номер: | |||
Наименование: | |||
Номер телефона: | |||
Субъект Российской Федерации: | |||
(территория страхования (наименование субъекта) |