Приложение N 1
к письму Фонда
социального страхования РФ
от 17 сентября 2021 года
N 02-09-05/06-10-24447
| Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации |
| Заполняется в рублях и копейках |
| ОТЧЕТ |
| об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
| за _______ 20__ год |
| (отчетный период) |
| (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) |
Таблица 1
| Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а так же смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) (медицинских изделий для количественного определения определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, а также для определения наличия психоактивных веществ в моче, зарегистрированных в установленном порядке) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации | Санаторно-курортное лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) | Итого расходов | ||||||||||||||||||||||||
| Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов | Приобретение дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками | Приобретение устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей | Приобретение устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров | Проведение лабораторного обследования работников на COVID-19 (метод ПЦР и (или) анализ на антитела к COVID-19) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт | План | Факт |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
Таблица 2
| Общее число застрахованных (чел.) | Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (чел.) | Проведение специальной оценки условий труда | Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда | Обучение по охране труда | Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а так же смывающих и (или) обезвреживающих средств | Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием | Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) (медицинских изделий для количественного определения определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, а также для определения наличия психоактивных веществ в моче, зарегистрированных в установленном порядке) | Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) | Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации | Санаторно-курортное лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством | Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами | Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) | ||||||||||||||
| Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов | Приобретение дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками | Приобретение устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей | Приобретение устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров | Проведение лабораторного обследования работников на COVID-19 (метод ПЦР и (или) анализ на антитела к COVID-19) | ||||||||||||||||||||||||||
| Общее количество рабочих мест | Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест) | Общее количество рабочих мест | Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест) | Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.) | Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов | Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) | Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.) | Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.) | Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) за счет страховых взносов | Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов | Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов | Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, за счет страховых взносов | Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безопасного ведения работ, за счет страховых взносов | Число застрахованных (предпенсионеров и пенсионеров), прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) | Число застрахованных, направленных на мониторинг состояния здоровья на рабочем месте (чел.) | Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами за счет страховых взносов | Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов | Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) | Общее количество приобретенных дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками за счет страховых взносов | Число застрахованных, обеспеченных дезинфицирующими салфетками и (или) дезинфицирующими кожными антисептиками для обработки рук работников и дозирующими устройствами (оборудованием) для обработки рук указанными антисептиками за счет страховых взносов (чел.) | Количество приобретенных устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей за счет страховых взносов | Количество приобретенных устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров за счет страховых взносов | Число застрахованных, прошедших лабораторные обследования на COVID-19 за счет страховых взносов (чел.) | |||||
| Всего | в том числе получивших: | Всего | В том числе: получивших профзаболевание | |||||||||||||||||||||||||||
| профзаболевание | производственную травму | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| Руководитель | Главный бухгалтер (при наличии) | ||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии) |
| "__" ___________ 20__ г. |
| Ф.И.О. исполнителя тел. N _______________ |